Oberflächenersatz nach McMinn

Neben den Vorteilen des Knochenerhalts und der Gewebeschonung eignet sich der Oberflächenersatz bzw. Knorpelersatz als Teilprothese sehr gut für junge oder jung gebliebene Patienten, die aktiv im Leben stehen, aber durch ihre Hüftgelenkerkrankung bei privaten / beruflichen Aktivitäten beeinträchtigt werden. Hier spielen besonders Schmerzen eine große Rolle, aber auch Bewegungseinschränkungen.

Unabdingbar für den Oberflächenersatz sind jedoch stabile Knochenverhältnisse im Kopf- und Halsbereich des Oberschenkelknochens ohne schwere Deformierungen des Hüftkopfes.

Vorteile des Oberfächenersatzes gegenüber Standardprothesen

• Das Implantat ahmt die natürliche Größe des menschlichen Hüftgelenks nach und erlaubt so ein natürliches Bewegungsausmaß und eine höhere Sicherheit hinsichtlich der Gefahr des Auskugelns.
• Das Gelenkgefühl und die Reflexe bleiben erhalten.
• Die Beinlänge und die Hebelverhältnisse für die Hüftmuskulatur werden nicht geändert.
• Die natürliche Krafteinleitung vom Becken auf Hüftkopf und Oberschenkelknochen führt nicht zu einem Um- und Abbau von Knochen, sondern zu einer höheren Knochendichte.
• Es wird nur der eigentliche Knorpelschaden ersetzt.
• Die hüftnahen Anteile des Oberschenkelknochens bleiben erhalten, so dass bei einer ggf. notwendigen Wechseloperation sehr gute Voraussetzungen für alle Arten von Prothesenschäften gegeben sind.
• In den meisten Fällen ist eine schnellere Genesung als beim Standardverfahren möglich.
• Die Rückkehr zu privater und beruflicher Aktivität einschließlich sportlicher Betätigung ist erfahrungsgemäß leichter gewährleistet.

Die Abriebfestigkeit durch eine von der eigenen Gelenkflüssigkeit geschmierten Reibung und die hohe Auskugelsicherheit können für den Patienten bedeuten, dass Sportarten ausgeübt werden können, von denen bei Standardprothesen in der Regel abgeraten werden muss. Das gilt auch für Berufe, deren Ausübung mit Standardprothesen nicht möglich oder sehr risikoreich sind.

Es empfiehlt sich ein eingehendes ärztliches Beratungsgespräch, um individuell zu klären, welche Sportarten unbedenklich möglich sind. Dies bezieht sich meist nicht auf die bereits ausgeführten Sportarten, sondern auf neue Sportarten, die eventuell andere Risiken beinhalten.

Die Idee des Oberflächenersatzes, tatsächlich nur die Oberfläche des Hüftkopfes zu überkronen, ist nicht neu: Bereits in den 1930er und 1950er Jahren wurden Umsetzungsversuche gestartet, die sich jedoch aufgrund von Materialproblemen nicht durchsetzen konnten. Die medizinische Forschung legte daher den Schwerpunkt vorwiegend auf die Weiterentwicklung der Standardverfahren und auf die Verbesserung der Implantatmaterialien.

Derek McMinn, Orthopäde in Birmingham / Großbritannien griff die bekannte Idee des Oberflächenersatzes wieder auf und verwendete ab 1989 das erfolgreichste Prothesenmaterial der Vergangenheit, welches dünn aber sehr robust war und sich dennoch gut verarbeiten liess. Mit Studien wurde die Tragfähigkeit des Implantats eingehend geprüft und 1997 als erster moderner Hüftoberflächenersatz eingeführt. Insgesamt handelte es sich hierbei bereits um die 3. Generation.

Bei mehr als 175.000 Patienten erzielten die Originalimplantate nach McMinn sehr gute Ergebnisse, die in zahlreichen wissenschaftlichen Publikationen und in Registern bestätigt wurden (aktuelle Ergebnisse s.u.).

Leider ist der Oberflächenersatz durch andere Prothesenentwickler und -hersteller zu Unrecht allgemein in Verruf geraten und einige Produkte mussten öffentlichkeitswirksam vom Markt genommen werden. Allerdings ist nicht die Methode oder das Material allgemein schlecht, sondern schlecht waren Veränderungen beim Design und der Metallzusammensetzung. Heute gilt für den Erfolg die einfache Regel: Richtiger Patient, richtiger Operateur und richtiges Implantat führen zu guten Ergebnissen.

Die Imageschädigung durch die schlechten Implantate wirkt noch heute nach und zeigt sich manchmal in einer verstärkten Sorge aufgrund des Materials. Es ist zum Teil noch eine Art Angst vor Metall (engl: Metal fear) verblieben, welche bei den heute verwendeten Implantaten unbegründet ist.

Der Oberflächenersatz am Hüftgelenk ist als Teilprothese insbesondere für junge Patienten unter 65 Jahren weiterhin eine gute Option, um nicht nur gesunden Knochen zu erhalten, sondern auch um die Aktivität der betroffenen Patienten ohne Einschränkung wiederherstellen zu können.

Immer wieder werden aktive Sportler nach dieser Methode operiert (zuletzt Tennisprofi Andy Murray), die in vielen Fällen sogar in den Profisport zurückkehren.

Der Begriff „Knorpelersatz“ beschreibt den Oberflächenersatz noch genauer und ist daher zutreffender und verständlicher.

Wir beraten Sie gern an unseren zwei Standorten des Hüftzentrums München.

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Links

• Registerdaten: 
  Nationale Registerdaten 2018
• Kobalt im Sport: 
  https://www.zeitschrift-sportmedizin.de/sauerstoff-und-leistung/3/
• Diskussion um den Oberflächenersatz
  Anmerkungen zur Diskussion um den Oberflaechenersatz der Huefte Übersicht zum Thema Oberflächenersatz von Prof. Dr. Winter
• Fraglicher Knochenverlust am Becken: 
  Groessere Pfannen beim Oberflaechenersatz der Hüfte?
• BHR
  https://www.smith-nephew.com/deutschland/fachgebiete/orthopadie/hueftendoprothetik/oberflaechenersatz/birmingham-hip/#
• ADEPT
  https://www.matortho.com/products/adept-hip-resurfacing-system/
  https://www.matortho.com/wp-content/uploads/2019/01/ADEPT-Clinical-Rationale-ML-300-048-5-e-copy.pdf
• RECERF (Zulassung in Kürze)
  https://www.matortho.com/recerf-ceramic-hip-resurfacing/

Anmerkungen zur Diskussion um den Oberflächenersatz am Hüftgelenk

In der Öffentlichkeit und zum Teil sogar von ärztlichen Kollegen werden oft Behauptungen aufgestellt, die zur Verunsicherung der Patienten führen und offenbar als Werbung bzw. Antiwerbung dienen sollen oder einfach nur durch fehlende Sachkenntnis erfolgen.

Insbesondere wurden die mutmaßlich häufigen Komplikationen nach den sogenannten Kappen- oder McMinn-Prothesen, der mutmaßlich zu hohe Knochenverlust auf der Pfannenseite und das unter Umständen gefährliche Abriebverhalten des verwendeten Metalls in den Vordergrund gestellt.

Die Tatsachen sollen hier kurz dargestellt werden.

Komplikationsrate

Als typische Komplikation nach dem Oberflächenersatz des Hüftkopfes wird der Schenkelhalsbruch angeführt. Tatsächlich stellt der Schenkelhalsbruch im Wesentlichen eine Komplikation des unerfahrenen Operateurs dar. Alle veröffentlichten Einzelstatistiken zeigen in der Lernphase eine erhöhte Revisionsrate aufgrund einer Schenkelhalsfraktur. Ein erfahrener Operateur kann durch die Wahl der richtigen Operationstechnik diese Gefahr minimieren. Dazu gehören z. B. die richtige Lage des Kappenstieles, um ein Kerben des Schenkelhalses zu verhindern und eine genügende Kürzung des Kopfes, um dann mit der Kappe die abgefrästen Anteile des Kopfes vollständig überdecken zu können. Das Restrisiko des postoperativen Schenkelhalsbruches liegt dann mit etwa 0,5% im Rahmen des Bruchrisikos bei Standardprothesen (Sprengung des Oberschenkelknochens durch den eingetriebenen Schaft).

Die besonderen Risiken bei großen Defekten im Kopf oder bei anatomisch unzureichendem Pfannenlager sollten vor der Operation mit dem Operateur besprochen und der Einsatz des Oberflächenersatzes dann unter diesen Gesichtspunkten abgewogen werden.

Die Originalimplantate (BHR, Adept) sind besonders für Männer sehr gut geeignet. Die bei Frauen verwendeten kleineren Größen sind jedoch gefährdeter, da sie nur bei exakter Positionierung gut funktionieren können, dann aber auch genauso haltbar sind. Die Revisionsrate nach 10 Jahren liegt im Mittel bei den Frauen unter 10% und bei den Männern im Mittel unter 5%, nach 20 Jahren liegt sie bei Frauen zwischen 10 und 15% und bei Männern zwischen 5 und 10%. Die heute durchgeführten Operationen in Expertenhand werden diese Ergebnisse sicher noch weiter verbessern.

Problematisch waren einige früher auf dem Markt befindlichen Implantate, die durch ihre geringe Abriebfestigkeit, ein geändertes Design und veränderten Materialzusammensetzungen schneller einem Verschleiss ausgesetzt waren. Bei Bekanntwerden der erhöhten Versagerquote mussten diese dann vom Markt genommen werden. Dies war eine notwendige, aber sehr viel Aufsehen erregende Maßnahme, zumal es sich um sehr große und bekannte Firmen handelte.

Knochenverlust im Pfannenlager des Beckens

Die künstliche Hüftpfanne stellt in der Hüftendoprothetik generell das größte Problem im späteren Verlauf dar: Pfannenlockerungen sind häufiger als Schaftlockerungen. Daher sollte der Knochenverlust im Pfannenbereich so klein wie möglich gehalten werden, um bei einer eventuellen späteren Wechseloperation noch genügend Knochen im Pfannenbereich für eine neue Pfanne zur Verfügung zu haben. Bei richtiger Wahl der Implantate und deren Größen ist der Knochenverlust im Pfannenlager nicht größer als bei den Standardprothesen. Die Pfannengröße und der dazugehörige Hüftkopf sind in ihren Größen weitestgehend identisch zu den Größen vor der OP. Nur bei den Standardprothesen wird bei gleicher Pfannengröße ein kleinerer Kopf verwendet, um das verwendete Polyäthylen länger zu erhalten und den materialbedingten Abrieb zu vermindern. Daraus resultiert jedoch eine erhöhte Gefahr des Auskugelns, wobei beim Oberflächenersatz aufgrund der Beibehaltung der natürlichen Größen nur ein zu vernachlässigbares Restrisiko des Auskugelns besteht.

Metallabrieb

Metallische Fremdkörper wie Nägel, Schrauben, Platten und auch Endoprothesen werden seit 60 Jahren erfolgreich in der Chirurgie verwendet. Durch die Korrosion im aggressiven Milieu des Körpers werden sie nur in sehr geringen Maßen angegriffen, können aber zu einer messbaren Erhöhung der bereits vorhandenen und lebenswichtigen Metallionenkonzentration im Blut führen. Zusätzlich werden bei der Reibung in einem Gelenk mit einer Metall-Metall-Paarung zumeist im ersten Jahr nach der Implantation auch Metallpartikel frei gesetzt, die dann im Körper zwischengespeichert, im Lauf der Zeit im Stoffwechsel „aufgelöst“ und letztendlich über die Niere ausgeschieden werden. Oft ist die Erhöhung der Metallionenkonzentration im späteren Verlauf nicht mehr nachweisbar. Man versucht, durch die Wahl des Gelenkspaltes (Vermeiden von Klemmeffekten) oder durch alternative Reibpartner (zukünftig Keramik oder PE) die Abriebpartikel zu vermindern. Dabei stößt man aber an physikalische Grenzen. Ein Gelenk mit metallischen oder keramischen Reibpartnern ist nur bei einer schnellen Bewegung gut geschmiert, langsame Bewegungen oder gar Stillstand (Stehen oder Sitzen) führen zu einem Wegdrücken des Schmierfilmes und damit zu einem direkten Kontakt der Gelenkpartner mit zwangsläufigem Abrieb bei Übergang von der Haft- zur Gleitreibung. Das kann insbesondere bei Keramikhüften zu einem hörbaren Quietschen führen.

Die Konzentrationen der Metallionen sind sehr gering und liegen im „ppb“-Bereich (part per billion, also 1000stel Gramm pro Liter). Grundsätzlich sind diese Metallionen unerwünscht, aber auch unvermeidbar.

Während nach Einsetzen von Knieprothesen relativ hohe Metallionenspiegel gemessen werden können, wurde diese Tatsache in der Knieprothetik nie diskutiert. Die Hüftgelenke mit Metall-Metall-Paarung stehen dagegen seit 60 Jahren immer wieder in der Diskussion. Auch landesweite Studien über fast 30 Jahre haben keinen Anstieg z. B. der Krebsgefahr nachweisen können. Es gab sogar Nachweise, dass etwa der Lungenkrebs bei verwendeten Metallimplantaten im Vergleich seltener auftritt.

Für Verwirrung sorgte auch der Anstieg der Metallionenwerte bei Schaftprothesen, die oft mit dem Oberflächenersatz in Zusammenhang gebracht wird, aber eine gänzlich andere Ursache hat. Die in der Vergangenheit verwendeten Titan-Halsstücke bei Titan-Schaftprothesen zeigten unter den Einwirkungen der Körperflüssigkeiten vermehrt Brüche, so dass für den Konus-Adapter vermehrt Chrom-Kobalt-Legierungen anstatt Titan-Legierungen verwendet wurden. Damit wurden zwar die Brüche vermieden, jedoch ergibt sich nun durch die Kombination aus Chrom-Kobalt-Konus und Titan-Schaft das Risiko der elektrochemischen (galvanischen)Korrosion. Beide Metalle haben unterschiedliche Potentiale mit der Folge, dass die Kobalt-Chrom-Komponente Material durch die Korrosion verliert. Dies geht mit einer erhöhten Konzentration von Kobalt und Chrom im Blut einher, wobei der Kobalt-Wert meist höher als der Chrom-Wert ist. Dieses Verhältnis erlaubt somit auch die Abgrenzung zum Verschleiß von Metallgleitpaarungen, bei welchen der Chrom-Wert gleich hoch oder höher liegt.

Verwendung des Begriffs „McMinn-Prothese“

Die Bezeichnung McMinn-Prothese geht zurück auf den englischen Orthopäden Dr. Derek McMinn aus Birmingham, der beginnend in den 90-ziger Jahren den Oberflächenersatz durch die Verwendung bewährter Metallzusammensetzungen zu einem großen Erfolg führte. Frühere Versuche (Beispiel: Wagnerkappe) waren im Wesentlichen an Materialproblemen gescheitert. McMinns Erfolg lockte andere Hersteller an, um eigene Prothesen zu entwickeln und auf den Markt zu bringen. Dies war besonders für große Firmen sehr interessant. Heute wird der Begriff „McMinn-Prothese“ oft fälschlich auch für Implantate angewandt, welche lediglich eine Ähnlichkeit zu der ursprünglichen Entwicklung von McMinn hatten und durch ihre grundlegenden Veränderungen leider nicht erfolgreich waren. Wie auch beim verwendeten Metall wird auch in diesem Fall nicht unterschieden zwischen McMinn-Prothese und Nicht-McMinn-Prothese, sondern bedauerlicherweise kommt es in den meisten Fällen sehr unsachlich zu einer Verallgemeinerung. Das ursprüngliche Produkt ist seit 1997 in unveränderter Form auf dem Markt, beispielsweise auch in den USA. Daraus folgt: Das Produkt ist international zugelassen und kann wie auch andere zugelassene Medizinprodukte verwendet werden.

Zusammenfassung

Die Metallionen sind zwar unerwünscht, aber bei richtiger Anwendung der Implantate auch nicht gefährlich und gerade in der Anfangsphase nicht vermeidbar. Die Komplikationsrate, der Verdacht auf einen Knochenverlust im Beckenbereich, der Metallabrieb und das verwendete Implantat erfordern eine differenzierte Betrachtung.

Es muss festgehalten werden, dass die meisten Spezialisten für den Oberflächenersatz am Hüftgelenk die Problematik kennen und mit den Patienten sorgfältig und verantwortlich die Vor- und Nachteile besprechen. Dagegen erscheinen die in manchen unkritischen Medien und auch von Kollegen publizierten „Berichte“ unsachlich und unverantwortlich und dienen anscheinend hauptsächlich der Eigendarstellung auf Kosten der Patienten, die aufgrund einer Erkrankung eine ernsthafte Beratung wünschen, aber von dieser Art von Information verunsichert werden.

Am Schluss noch zwei weitere Anmerkungen: Jeder Arzt ist verpflichtet im Aufklärungsgespräch zur bevorstehenden Operation auch über Alternativverfahren aufzuklären (in diesem Fall z.B.: Arthroskopie, Oberflächenersatz, Kurzschaft, Standardprothese, konservative Verfahren, d.h. auch keine OP). Und jeder Arzt, der Oberflächenersatz am Hüftgelenk durchführt, hat gleichzeitig große Erfahrung bei der Standard-Hüft-TEP, die er im Regelfall hauptsächlich operiert. Das gilt umgekehrt nicht.

Zweitmeinung

Beim Einholen einer Zweitmeinung ist es empfehlenswert zu fragen, ob der Arzt überhaupt ein Hüftspezialist ist, wie oft er den Oberflächenersatz der Hüfte selbst durchgeführt hat und welche Implantate er verwendet hat. Übrigens: Operationen, die der Chirurg selbst nicht durchführt, empfiehlt er meist nicht. Dr. Völker hat bereits eine zwanzig-jährige Erfahrung mit über 4.500 Operationen dieser Art. Da er als Hüftspezialist alle OP-Verfahren anbietet, kann er neutral das für den Patienten passendste OP-Verfahren anbieten. Viele Kollegen nennen sich Hüftspezialisten, operieren aber auch Knie- und andere Gelenke und sind daher keine wirklichen Hüftspezialisten.